开云真人开云真人重磅发布 妊娠期肝内胆汁淤积症临床管理指南（2023）上线，十大推荐一览！
“中国妇女在社会上会面临很多压力，尤其是一旦出现生育障碍，大家都是骂妇女，你这个不下蛋的鸡。即便问题出现在男方身上，女同志们总是会隐忍，因为她们总是为了给丈夫撑个面子。”卢光琇 人类干细胞国家工程研究中心主任、中信湘雅生殖与遗传专科医院终身荣誉院长卢光琇从事辅助生殖行业40多年以来，如今85岁高龄的她还坚持出诊。在卢光琇教授团队带领下，中信湘雅生殖与遗传专科医院已诞育超过22万由试管婴儿技术助孕的宝宝。在她在诊疗室中，她目睹过许多不孕不育女性患者留下痛苦的眼泪。 我国不孕发病率有升高趋势。中国工程院院士乔杰团队发布的全国生殖健康流行病学调查分析结果显示，2007年至2020年间，我国不孕发病率已从12%升至18%。以国家统计局统计的育龄女性（15到49岁）3.2亿人来计算，不孕不育女性的数量已经超过5700万。 “怀不上、保不住、生不好”的问题已成为重大健康问题和社会问题。提高育龄女性的生育能力是提高人口生育率的关键，如何做好女性育龄群体的生育力保护，该问题受到关注。 不孕不育背后 卢光琇说，自己受父亲影响从外科医生转向生殖医学，平时看一个门诊经常要花一个多小时。“看着她们遭遇的痛苦，我的心里也很难过。”近些年，卢光琇也感受到了生育趋势的明显变化，晚育的人越来越多。 据了解，最早女性不孕主要受输卵管因素和排卵障碍影响；随着婚育观念的改变，不孕的主要原因是排卵障碍性疾病。排卵障碍性疾病分为两方面，一方面是因为年龄增大引起的排卵障碍，主要是因为高龄引起的女性卵子发育一系列问题；另一方面的排卵性障碍性疾病多见于多囊卵巢。 据国家统计局数据，2017 年我国育龄妇女平均初婚年龄为 25.7 岁，平均初育年龄为 26.8 岁，均已远远高于法定结婚年龄，并有继续走高趋势。与此同时，2020年我国育龄妇女总和生育率为1.3，已经处于较低水平。 当前，生育力下降和老龄化已成为全社会面临的严峻挑战。 卢光琇对第一财经记者说，目前导致生育人群的生育能力下降主要有年龄、人工流产、生殖道感染等因素影响。 “目前，生育年龄依然是影响女性生育效率最重要的因素之一。除了少数的染色体本身有问题、卵巢早衰的情况，但我们看到绝大多数妇女，年龄在她的生育影响上起了很大的作用。”卢光琇教授表示，女性的卵子是稀缺的不可再生资源。23岁至30岁是女性最佳生育年龄段。过了35岁，生育能力就开始走下坡路，要面临卵泡数目迅速下降、卵巢衰退速度加快的变化。 乔杰等作者2022年发表在《中国使用妇科与产科杂志》上的一篇题为《女性生育能力及其影响因素》研究显示，高岭导致女性生育能力降低的主要原因是卵巢衰老，以卵母细胞减少和质量降低为特征，是伴随年龄进展的自然生理现象。卵巢中卵母细胞不断发生闭锁，育龄期女性每个月经周期卵母细胞数量减少约1000个，35岁后下降速度加快，围绝经期仅剩余约750~1000个，女性在绝经前8年生育能力已基本丧失。 人工流产的过程也会对生育能力带来伤害。卢光琇表示，一次人工流产将导致不孕机率增加20%。随着人工流产次数增多，出现盆腔炎症或者输卵管堵塞的概率就会增加。很多不孕症和子宫内膜薄患者，往往是由于反复流产，子宫内膜太薄伤到基底层，导致胚胎着床困难。“生殖道病原体感染与不孕不育发生也有关联，生殖道感染可能会导致输卵管阻塞、子宫内膜炎、宫颈粘连、子宫内膜异位症以及卵巢储备功能减退。”卢光琇说。 除此之外，造成不孕的还有如不洁性生活，各种环境、噪音、光污染以及营养失衡和工作生活压力较大等其他因素，这些因素都会对女性的生殖系统造成影响，从而导致不孕。 女性生育能力如何提高 提高育龄女性的生育能力是提高人口生育率的关键。如何保护女性生育力，受到关注。卢光琇从上世纪80年代开始从事辅助生殖行业，接触了太多不孕不育患者，她也深刻意识到生殖健康方面的宣教仍不足。 “公众对女生生育力保护和保存的认知度不高，相关危险因素被忽视或者大众对其认知不够充分。给年轻群体普及正确的生殖健康知识，非常迫切。”卢光琇表示，大家对晚婚晚育就存在认知误区。“我们那个年代说晚婚，是指不要在15、16岁结婚，像我们大学毕业23岁、24岁结婚、生孩子，才叫晚婚晚育。提倡晚婚晚育，不等于说三四十岁才结婚、四五十岁才生孩子。” 中华医学会生殖医学分会2019年发布的《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》中表示，女性年龄是影响生育力及妊娠结局的独立危险因素。基于国内外相关研究证据，本指南将大于或等于35 岁定为女性生殖高龄的分界线 岁的女性，其自然流产风险随年龄增长显著增加，不孕症发生率逐渐增加，妊娠率和活产率开始显著下降，各种妊娠合并症、并发症及新生儿出生缺陷的发生风险不断上升。 “辅助生殖是不孕患者的最后一道防线，但我一直都和患者说，能怀一定要自己怀，实在没办法才再考虑。”卢光琇表示，辅助生殖的成功率受到各因素影响，年龄仍是关键。适龄生育是保证女性生育健康宝宝的有效途径。 根据世界卫生组织对全球妇女健康状态的调查研究，中国有40%的女性患有不同的妇科疾病，已婚女性患有妇科疾病高达70%以上，与女性相关生殖健康疾病从发病率上看主要包括：盆腔炎症性疾病、子宫肌瘤、卵巢囊肿。而人工流产术过程中容易诱发盆腔炎症性疾病，卢光琇呼吁，年轻女性要学会科学避孕，尽量避免人工流产对身体的损害。另外，女性群体要保护好卵巢这一珍贵的生育资源，将生育力保护的关口前移，在有条件的情况下尽早做好疾病筛查，关注自身。 冻卵也是一种生育力保护 近年来，关于放开单身女性冻卵呼声强烈。对于单身女性而言，冻卵是为了给未来提供一个生育的可能，减少年龄对生理的影响，让自己想生的时候还能生。然而，我国的“冻卵”大门一直向单身或健康女性紧闭。 今年全国两会上，多位政协委员提交的提案均与有序开放单身女性冻卵服务有关，再度引起社会广泛关注。其中，全国政协委员乔杰提交了一份关于着力强化我国生育力保存保障体系，适度有序放开未婚育龄女性自卵冻存限制的提案。她建议，我国基于患者知情、自愿、自费原则，并在国家行业规范框架下，指定具有开展人类辅助生殖技术资质的医疗机构建设“自用型”卵子库，以面向未婚育龄女性开展冻卵技术，同时应严格规定保存使用期限。 目前我国限制单身女性冻卵的政策依据主要是原卫生部于2003年出台的《人类辅助生殖技术规范》，其中明确“禁止给不符合国家人口和计划生育法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术”。卢光琇认为，随着女性受教育程度和工作机会增加，越来越多的女性选择推迟结婚和生育年龄，未婚女性冻卵的诉求也越来越普遍。在合法合规操作下，单身女性冻卵的行为应该被允许。但是同自然妊娠一样，冻卵也不能保证每一个新生婴儿都是健康的。
宫颈癌作为妇科最常见的恶性肿瘤之一，一直以来严重威胁着广大女性的健康。同时，宫颈癌也是目前唯一病因明确且能通过疫苗接种、早期发现和治疗而消除的癌症。因此，定期筛查、及早诊断对于宫颈癌的防治十分关键。 近日，美国镜和子宫颈病理学会（ASCCP）重磅发布了第一个创新的“持久指南”（Enduring Guideline）《使用 p16/Ki67 双染检测来管理HPV检测阳性个体的推荐》（《Remendations for Use of p16/Ki67 Dual Stain for Management of Individuals Testing Positive for Human Papillomavirus》）（以下简称“2024双染指南”）。该指南是由ASCCP联合全美其他19个协会制定，旨在将新的技术和方法、以及新的数据纳入到现有的指南框架，这也是全球首个推荐p16/Ki-67细胞学双染检测（罗氏诊断CINtec® PLUS）用于优化宫颈癌初筛结果异常后的分流及管理的权威指南。 ASCCP指南重磅更新 推动双染检测加速应用 p16/Ki-67 细胞学双染检测是一种免疫细胞化学检测方法，用于同时定性检测宫颈细胞学制片中的p16和Ki-67蛋白。在正常细胞中，p16与Ki-67不会同时出现；当两者同时表达是细胞周期失调的一个明确指标，可提示与持续性HPV感染相关的细胞致癌性转化。p16/Ki-67免疫细胞学双染检测不依赖形态学，易于掌握。该检测与细胞学检测相比，能增加诊断宫颈高级别上皮内病变（CIN2+）的灵敏性，降低漏诊率，减少延误诊断的同时减少镜转诊的数量，对于宫颈癌初筛异常后的分流及管理有重要的临床参考价值。p16/Ki-67免疫细胞学双染检测技术问世10多年来，在全球范围积累了大量的临床研究以及长期的随访数据，此次该技术被纳入2024双染指南也是基于其充分的循证医学证据。 2024双染指南关键要点 ASCCP此次发布的2024双染指南，明确了3个关键要点： 1. 该指南推荐仅限于FDA批准的p16/Ki-67双染细胞学检测（目前罗氏CINtec® PLUS是唯一FDA批准的双染细胞学检测），其他未经FDA批准的双染检测试剂性能可能不相似，不能假设指南推荐具有普遍性； 2. 这些推荐仅限于无症状的女性，有症状女性（比如异常出血或异常子宫出血）参考其他指南推荐； 3. 指南无法对所有双染相关的应用场景进行推荐。 2024双染指南通过资源利用率模型，评价p16/Ki-67双染检测的效能 基于凯撒人群（KPNC）的研究结果，2024双染指南建立了100,000人的筛查和3年随访的模型，比较了p16/Ki-67双染检测和细胞学在不同临床场景下的资源利用效能，包括：①镜转诊数量；②门诊数量；③检测数量；④诊断发现CIN3+的时间（年）。 2024双染指南对p16/Ki-67双染检测法进行了如下五种情况的推荐： 双染检测法可用于高危HPV（不分型）阳性患者的分流，并根据风险进行管理（推荐等级为A-II）；资源利用率模型显示：双染检测比细胞学减少了12%的镜数量，同时减少了40%的CIN3+延误诊断时间。 双染检测法可用于高危HPV部分分型（HPV 16型、18型以及其他12种亚型检测）初筛阳性人群的分流，并根据风险进行管理（推荐等级为A-II）；资源利用率模型显示：双染检测比细胞学减少了11%的镜数量，同时减少了22%的CIN3+延误诊断时间。 双染检测法还可以用于HPV和细胞学联合筛查中，对高危HPV（不分型）阳性或其他12种高危HPV亚型阳性，且细胞学结果为NILM、ASC-US或LSIL人群进行分流，并根据风险进行管理（推荐等级为A-II）；资源利用率模型显示：双染比细胞学，虽然增加了5.7%的检测数量，但减少了11%的镜数量，同时减少了64%的CIN3+延误诊断时间。 当筛查结果异常、镜检查后或治疗后对患者进行随访时，也可以根据指南应用双染检测法（推荐等级为B-II）。 当双染检测法得到的结果为“不满意”，则推荐重新采样（推荐等级为C-III）。 持续创新 罗氏诊断助力全球消除宫颈癌 ATHENA研究是美国本土最大型前瞻性多中心宫颈癌筛查临床试验，旨在优化宫颈癌初筛的策略，共纳入了46,887名女性，研究显示HPV单独初筛优于细胞学单独初筛以及和联合筛查效能相似。基于这个里程碑研究，美国食品药品监督管理局（FDA）于2014年批准罗氏的cobas HPV作为首个可用于HPV单独初筛的产品，紧随其后2015年ASCCP联合多个协会制定了过渡期指南，推荐HPV单独初筛用于宫颈癌筛查。目前全球越来越多的国家和地区都开始或计划采用HPV单独初筛的策略。 IMPACT研究是罗氏在美国启动的另一个前瞻性多中心临床研究，旨在改善宫颈癌初筛后的分流策略，共纳入了35,263名女性。研究显示，p16/Ki-67细胞学双染检测在HPV单独初筛阳性后的分流方面优于细胞学分流。2020年FDA批准罗氏诊断CINtec® PLUS作为首个p16/Ki-67细胞学双染检测，用于cobas HPV 阳性后的分流。 此次ASCCP发布的全球首个双染指南，正是基于CINtec® PLUS在美国多个临床研究数据、以及FDA的批准而制定的临床推荐，有助于进一步优化宫颈癌筛查分流管理，让更多患者从中获益，为加速消除宫颈癌全球战略提供支持。
近日，同济大学附属第一妇婴保健院段涛教授在网络发声：救救产科！引起了无数医生的深思和共鸣。 据新闻报道，2024年2月1日，浙江江山市中医院产科部分关停；1月6日，广州中医药大学金沙洲医院产科关停。2023年出生人口902万人，和2016年的1786万相比，只剩差不多一个零头。 面对产科的业务量在不断萎缩， 很多医院的产科在关闭， 产科和产科医生的出路在哪里？ 作为一名产科医生，自己有什么足够好的理由和独特的理由，让患者来自己科室、来找自己产检和分娩？继续同质化的竞争、内卷有用吗？ 段涛教授近期在中国妇产科网“每周一课”栏目直播时给出了答案： 避免竞争的出路差异性和唯一性 差异性和唯一性的载体个人IP 我们先来了解一下口碑、品牌与IP的区别。 口碑：熟人社会，知道你，了解你，信任你 品牌：陌生人社会，知道你，了解你，信任你 IP：开云网站 真人平台爱上你，是偏爱，是情绪，价值和意义 IP更多的是品牌人格化，IP提供的是情感寄托；IP是以内容为起点发展起来的，以优质新媒体内容为基础；IP和用户的关系是一种同频共振，是走心的共鸣；IP的终极目标是追求价值和文化认同，因此它提供给用户的是一种情感寄托。 段涛教授总结现阶段，判断医生个人价值主要包括三个方面：技术能力、个人社交网络、个人IP。各行各业都在打造IP，产品或服务仅仅靠功能性已经不够了，还要讲究颜值。大家更愿意为体验付费，为情感付费，付出更高更多的费用。 教授、博士研究生导师、国家自然科学基金、SCI文章、科主任、院长、学科主委、院士... 面对学术金字塔、学术窄门，我们其实不需要具备那么多的能力，那么高的能力，不需要八面玲珑，不需要去讨好那么多人。只要做好你自己，服务好自己的患者就OK，考核医生个人IP的唯一指标就是患者对你的认可。 现在很多新媒体平台上的大IP医生往往都是非主流医生，非主流医院，边缘化科室，小医生，他们有时间，有精力，没病人，没有机会看到了机会，赶上了红利期。 我们产科医生应该为自己的职业发展生涯打造更多的可能性，通过跨界真正去释放自己身上的才能和潜能，敢于做斜杠青年，斜杠会让你不同的身份相互成就。 了解段涛教授所讲完整内容，可点击链接查看：段涛教授还分享了打造医生IP的4个步骤： 01 贴标签：突出差异性，打造唯一性 大多数患者知道自己得了什么病，大家都希望去寻找最擅长这个疾病的医生帮自己看病做手术，专病标签越明确，匹配度越高。专病标签通常是不超过3个，最好是1个。如果自己没有特别擅长的，专科中的全科医生也是一种标签。标签可以让更多患者找得到、记得住你，做医生选择专病是如此，做自媒体选择自己的标签也是如此，因为在平台海量的账号当中，你想要被人选择，被人记住，你的差异性和唯一性就显得特别重要。 02 立人设：要放大，但不夸大特质 患者希望看到的是有亲和力的，是接地气的医生，不是浓眉大眼，宇正腔圆，凛然正气，无法让人亲近。放大自己的特点，哪怕是缺点，生动的形象更容易让患者记住、信任和喜欢上你，会有更多情感的连接。例如：霸道总裁、儒雅专家、贴心大叔、邻家小妹。形象、语言、语气、行为、风格要和你的人设相匹配，最好是和自己的性格特点相一致，是本色“出演”，人设不应该是装出来的。 03 长本事：配得上患者对你的信任 有帮助患者解决临床问题的能力和经验，要充分体现你的专业性，要和你的专病标签相匹配，聚焦才能专业，最好是能有一手绝活，别人无法和你比的绝活。 04 涨粉丝：做爆款内容，涨万千粉丝 如何涨粉： 线下靠口碑，线上靠IP，有了清晰的标签、鲜活的人设、专业的能力，再加上持续的优质内容输出，就可以些等粉丝上涨了。 坚持，坚守，做时间的朋友，等待复利的出现。 如何做爆款： 爆款有方法论，爆款是有公式的，爆款是可以学的，爆款是试出来的。做出爆款的人也无法轻易复制爆款，决定爆款除了算法以外，还有很多其他的偶然因素。 如何看待新媒体焦虑和IP焦虑？ 现在新媒体平台太多，平台红利期已过，流量太分散，现在做是不是太晚了？段涛教授告诉我们：Its never too late, the early the better. 变化太快跟不上怎么办？我们追求的不是变，而是未来5-10年不变的是什么？不会变的是：产品、服务、内容、场景、链接、互动。 了解段涛教授所讲内容案例和更多内容，可点击链接查看：
今年两会上，全国政协委员、中国工程院乔杰院士提交了三份提案，其中一份是关于着力强化我国生育力保存保障体系，积极应对人口生育严峻形势。乔杰院士建议，有序开放卵子库服务范畴限制，强化建设生育友好型社会的保障体系。 乔杰院士建议，第一阶段，指定具有开展人类辅助生殖技术资质的医疗机构建设“自用型”卵子库，适度有序放开未婚育龄女性自卵冻存限制。建议我国基于患者知情、自愿、自费原则，并在国家行业规范框架下，指定具有开展人类辅助生殖技术资质的医疗机构建设“自用型”卵子库，以面向未婚育龄女性开展冻卵技术，同时应严格规定保存使用期限。 乔杰院士建议，第二阶段，国家主管部门依托具有开展人类辅助生殖技术资质的医疗机构建设“捐赠型”卵子库，适度有序放开育龄女性赠卵限制。可在现有行业政策“不孕患者之间卵的无偿赠予”的基础上，有条件地限制性放开已婚已育、无再生育计划的育龄女性健康志愿者赠卵，增加卵的来源，解决燃眉之急。 乔杰院士表示，卵子库的搭建和完善不仅能保障冻卵、赠卵等健康生育和临床治疗需求，更是开展人类遗传资源相关科学研究的可靠抓手。应抓住时机提前布局，有组织地搭建卵子生物资源库共享平台并加强监管，并进一步从源头完善我国人类遗传资源整合、管理与使用体系。 乔杰院士建议，由政府主导成立国家级的针对卵子等生物资源库的“监管委员会或工作组”，指定专门机构或部门，定期制定技术质控标准，开展资质审批及提请制定法规等，加强对卵子等人类遗传生物资源储存、转运等管理，防止冷冻卵子、冷冻胚胎被自行取走，引发相关法律问题。 乔 杰 中国工程院院士 中国工程院院士，政协第十四届全国委员会委员，中国科协副主席，北京大学党委常委、常务副校长、医学部主任。美国人文与科学院外籍荣誉院士，英国皇家妇产科学院荣誉院士，发展中国家科学院院士。现任国家妇产疾病临床医学研究中心主任，国家产科专业医疗质量控制中心主任，中华医学会副会长、中国女医师协会会长等。 长期致力于从事妇产及生殖健康相关临床、基础研究与转化工作，在女性生殖障碍疾病病因及诊疗策略、生育力保护保存、人类配子及胚胎发育机制、防治遗传性出生缺陷等方面进行了深入研究，持续关注妇幼公共卫生体系建设，守护妇儿全生命周期健康。
指南速递 NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌指南2024.V2版更新要点
近日，NCCN卵巢癌临床实践指南（2024版）更新了第二个版本，现将具体更新内容进行整理。2024年第2版NCCN卵巢癌指南相较于2024年第1版的更新内容包括： 变更一： 铂敏感复发的全身治疗方案 ✦首选方案，靶向治疗（单药）：Mirvetuximab soravtansine-gynx（用于表达FR的肿瘤[75%阳性肿瘤细胞]）（由2B类证据更新为I类证据）。 2024年第1版NCCN卵巢癌指南相较于2023年第2版的更新内容包括： ✦在总则和脚注中列出的“临床试验”建议被删除，因为每页底部都注明了临床试验推荐。 ✦卵巢黏液性癌变更为卵巢黏液性肿瘤。 ✦卵巢交界性上皮性肿瘤变更为卵巢浆液界性上皮性肿瘤。 变更二： 上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌：检查（OV-1） ✦脚注修改：术前CT检查推荐选择口服和静滴增强剂（除非禁忌），必要时使用直肠增强剂。其他肿瘤标志物可能包括抑制素、-人绒毛膜（-hCG）、甲胎蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、癌胚抗原（CEA）和CA 19-9以及HE4。 变更三： II、III、IV期上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始治疗后的维持治疗（OV-5）开云网站 真人平台 ✦对于没有BRCA1/2突变的患者，进一步检测同源重组修复缺陷（HRD）状态可获得有关聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂治疗获益的信息。 ✦Ⅱ期、体系或胚系BRCA1/2突变、初始化疗未包含贝伐珠单抗的患者，治疗后达到CR者可以选择观察。 ✦初始化疗包含贝伐珠单抗的HRD和BRCA突变患者，奥拉帕利加贝伐珠单抗维持治疗为1类推荐，新增不能耐受奥拉帕利者可改为贝伐珠单抗+尼拉帕利（2A类）。 变更四： 复发性疾病（OV-6） ✦建议肿瘤分子分析至少包括识别靶向治疗潜在益处的检测，这些靶向治疗具有肿瘤特异性或肿瘤未知的益处，包括但不限于HER2状态（通过IHC）、BRCA1/2、HRD状态、微卫星不稳定性（MSI）、错配修复（MMR）、肿瘤突变负荷（TMB）、BRAF、FR（FOLR1）等。 变更五： 持续性或复发性疾病的治疗（OV-7） ✦脚注ee修订：区分铂敏感和铂耐药复发并非有明确的界限，在确定治疗方案时应根据临床判断灵活掌握。 ✦脚注jj修改：可以考虑局部放射治疗（RT）来缓解症状和/或治疗寡转移性疾病。 变更六： 铂敏感疾病的复发治疗（OV-8） 生化复发（CA-125升高且无影像学证据） ✦选项被分为两个路径： ✦文字修订：推迟治疗直到影像学和/或临床复发。 ✦在路径开始处添加箭头至从影像学和/或临床复发开始。 维持治疗文字修订： ✦PARPi治疗（对于BRCA 1/2突变者） 如果以前未使用（1类推荐） 如果在先前的PARPi治疗期间疾病未进展 变更七： 铂敏感疾病的复发治疗（OV-8） ✦脚注kk修订：对于完成了二线或更多含铂治疗方案的BRCA突变铂敏感复发患者，PARPi选项包括尼拉帕利、奥拉帕利或卢卡帕利。根据FDA指示，尼拉帕利仅限于胚系BRCA突变的患者。奥拉帕利和卢卡帕利限于BRCA突变（包括胚系和体系突变）患者。在使用维持PARPi超过24个月时应谨慎。对于之前接受过PARPi治疗的患者，关于使用维持PARPi的数据有限。贝伐单抗/PARPi联合不推荐用于复发治疗后的维持。
《NCCN临床实践指南：宫颈癌（2024.V3）》已于近期正式公布，与前两版相比，该版本对部分内容进行了更新。为了方便广大妇产科同道进行比对和参考，现将更新部分整理如下： MS-1 ❖细化讨论部分目录、更新讨论部分具体内容（详见“阅读原文”）。 ❖新增病理性原则板块：新增宫颈癌预后及预测性生物标记物目录及相关内容详细介绍了PD1/PD-L1、MSI/dMMR、TMB、NTPK融合基因、HER2、RET融合基因、HPV状态/p16等标记物及相关药物试验研究进行详细的叙述和讨论。这些相关的新型药物在前一版本己加入到治疗流程图。 ❖增加了宫颈神经内分泌小细胞癌的综述：该部分介绍了宫颈神经内分泌小细胞癌的来源、病理学特征以及系统治疗。 CERV-6（IB 3期、IIA 2期、IIB、III、IVA期宫颈癌治疗原则)的脚注 ❖脚注t修订：同步含铂化疗联合EBRT，推荐使用顺铂作为单一药物（顺铂不耐受情况下，可改用卡铂）。仅对于FIGO 2014分期III-IVA期宫颈癌患者，可在放化疗中加用帕博利珠单抗（参照宫颈癌的系统治疗[CERV-F]）/（也适用于CERV-7和CERV-8)。 CERV-F 1/3 宫颈癌的系统治疗 ❖放化疗，首选方案：在“顺铂”和“对顺铂不耐受的患者使用卡铂”的推荐中增加了以下脚注。 ❖脚注c新增：同步含铂化疗联合EBRT，推荐使用顺铂作为单一药物（顺铂不耐受情况下，可改用卡铂）。指南推荐对于FIGO 2014分期III-IVA期宫颈癌患者，可在放化疗中加用帕博利珠单抗。依据为KEYNOTE-A18（NCT04221945）是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的III期临床试验，针对未曾接受过根治性手术、放疗或系统治疗的596名FIGO 2014分期III-IVA期宫颈癌患者，评价了使用顺铂作为单一药物化疗及EBRT联合帕博利珠单抗治疗的疗效，主要终点为无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），次要终点包括完全缓解率、客观缓解率和安全性。处方信息：脚注d：本方案中包含的检查点抑制剂和/或单克隆抗体可作为维持治疗继续使用。关于维持治疗给药方案，请参阅原始研究方案。 CERV-F 2/3 ❖新增脚注a：顺铂、卡铂、多西他赛和紫杉醇可能会引起药物反应（参见NCCN卵巢癌指南药物反应管理[OV-D]）。 ❖新增脚注d：本方案中包含的检查点抑制剂和/或单克隆抗体可作为维持治疗继续使用。关于维持治疗给药方案，请参阅原始研究方案。 ❖删除脚注：顺铂或卡铂可能会引起药物反应（参见NCCN卵巢癌指南药物反应管理[OV-D]）。 CERV-F 3/3 ❖新增参考文献1：Lorusso D, et al. Pembrolizumab plus chemoradiotherapy for high-risk locally advanced cervical cancer: A randomized doubleblind, phase 3 ENGOT-cx11/GOG-3047/KEYNOTE-A18 study. ESMO Congress 2023, LBA38. 指南翻译 任亚男 河北省人民医院 主治医师 硕士 河北省人民医院 主治医师 硕士 社会职务： 河北疼痛医学会妇科专业委员会委员 河北妇幼保健协会妇女健康管理专业委员会委员 河北省优生优育协会镜和病理学专业委员会委员 河北省妇幼保健协会首届围产医学专业委员会委员 首届河北省日间手术委员会委员 科研成果： 参与省级课题3项，发表核心期刊及SCI论文多篇 张迪 河北省人民医院 主治医师 河北省人民医院 主治医师 社会职务： 河北省疼痛医学会妇科专业委员会委员 河北省妇幼保健协会委员健康管理委员会委员 河北省优生优育协会委员SCCP委员会委员 科研成果： 发表中英文论文及著作十余篇
《2024更新2017 NICE指南：子宫内膜异位的诊断和管理（NG.73）》旨在全面覆盖内异症的诊断和管理流程。其主要目的是提高医生对内异症症状的认识，确保当患者首次因相关症状和体征寻求医疗帮助时，能够得到清晰明确的诊治建议。此外，本指南还提供了可供选择的治疗方案范围，以便医生根据患者的具体情况做出最合适的治疗选择。 妇产科网将指南中关于内异症诊治和管理的重点内容进行整理，为广大妇产科同道提供参考。 一 内异症的症状和体征 对于出现以下一个或多个症状体征的妇女（包括17岁以下的年轻女性），应怀疑内异症的可能性： 1）慢性盆腔痛； 2）周期性疼痛（痛经），这种疼痛严重到影响日常活动和生活质量； 3）性生活中或结束后出现深部疼痛； 4）与经期相关或周期性的胃肠道症状，特别是疼痛性的肠管活动； 5）与经期相关或周期性的泌尿道症状，特别是血尿或排尿痛； 6）不孕，并伴随上述1条或多条症状。 对于可疑或者已证实内异症的妇女，告知其用日记记录疼痛和症状，对未来讨论病情有帮助。对于可疑内异症的妇女，进行一个腹部和盆腔检查，评估腹部肿物和盆腔特征，例如器官活动度下降或者器官增大，后穹窿压痛结节和可见的内异症病灶。如果不适合进行盆腔检查，进行腹部检查排除腹部肿物。 二 内异症的诊断 即使腹部或盆腔检查、超声或MRI结果正常，也不应完全排除内异症的可能性。如果临床上存在可疑症状或症状持续不断，应考虑转诊以进行更进一步的评估调查。 超声： 推荐首先考虑经超声，用于以下目的： 1）即使盆腔或腹部检查正常，也可用于评估可疑的内异症； 2）确定内异症囊肿以及侵犯肠管、膀胱或输尿管的深部内异症。如果不适合进行经超声检查，可以考虑采用经腹部超声。 血清CA125： 不应仅依赖CA125来诊断内异症。如果同时了CA125水平，应知晓以下信息： 1）CA125升高（35IU/ml或更高）可能与内异症相符； 2）即使CA125正常，也可能存在内异症。 MRI： 对于出现内异症症状或体征的患者，不应将盆腔MRI作为初始检查方式。对于可能侵犯肠道、膀胱或输尿管的深部内异症，应考虑进行盆腔MRI检查。MRI检查结果应由具备妇科影像阅片经验的医生进行解读。 诊断性腹腔镜： 对于疑似患内异症的妇女，即使超声结果正常，也可考虑进行诊断性腹腔镜检查。对于可疑深部内异症，特别是侵犯肠管、膀胱或输尿管的妇女，在手术腹腔镜前，建议进行盆腔超声或MRI检查。在手术腹腔镜术中，应由具备内异症腹腔镜手术经验的医生系统性探查盆腔。在诊断性腹腔镜检查中，应考虑对可疑的内异症病灶进行活检，以证实内异症的诊断（即使活检结果为阴性，也不能完全排除内异症）。如果进行了内异症治疗但未切除病灶，应排除恶性病变的可能性。 如果全面的、系统的腹腔镜检查显示正常，应向患者解释她没有内异症，并提供替代性的管理建议。 三 确诊内异症患者的监测 对于已经确诊的内异症患者，特别是那些选择不进行手术治疗的患者，如果她们存在以下情况： 1）存在深部内异症，且该病症侵犯了肠道、膀胱或输尿管； 2）存在一个或多个大于3cm的内异症囊肿。 应考虑进行门诊随访（进行或者不进行查体和盆腔影像检查）。 四 内异症的药物疼痛管理 镇痛药： 对于因内异症而遭受疼痛的患者，在与她们讨论镇痛药物时，应充分考虑药物的潜在益处与风险，并综合考虑她们可能存在的其他合并症以及个人意愿。在疼痛管理策略中，可以考虑短期（如3个月）使用扑热息痛或非甾体抗炎药，或者采用联合用药的方式来缓解内异症相关的疼痛。如果这些药物不能充分缓解疼痛，应考虑其他疼痛管理方法，并转诊至专科医生进行进一步的评估和治疗。 激素治疗： 向存在可疑或已经证实内异症的妇女解释，激素治疗通常能有效减轻疼痛，并且对于后续的生育能力通常没有长期的负面影响。为这些妇女提供激素治疗选择，例如联合口服避孕药或孕激素，以帮助她们管理症状。 五 内异症的手术管理 当与可疑或已证实患有内异症的妇女沟通时，首先要详细了解她们的症状、对疼痛和生育的期望以及各自的优先考量，从而有针对性地指导手术选择。讨论的内容应包括：腹腔镜手术的具体内容，可能同时进行治疗，腹腔镜手术对内异症症状的潜在影响，以及该手术的可能获益与风险。同时，还需讨论再次手术的可能性，例如复发性内异症或发生并发症时的情况。当内异症侵犯到肠管、膀胱或输尿管等深部内异症，可能需要进行更细致的术前规划。 在通过腹腔镜手术诊断内异症时，会考虑对以下情况进行相应治疗：腹膜病变（不累及肠管、膀胱或输尿管）以及无并发症的卵巢内异症囊肿。 对于侵犯到肠管、膀胱或输尿管的深部内异症，作为辅助治疗，考虑在手术前进行为期3个月的GnRH-a（释放激素类似物）治疗。在治疗内异症时，优先考虑切除而非损毁的方法，同时充分考虑到妇女的生育意愿和卵巢储备情况。 联合治疗： 在腹腔镜切除或则损毁治疗内异症后，考虑激素治疗，例如联合口服避孕药，从而延长手术的获益，控制症状。 子宫切除术联合手术管理： 当存在明确的指征进行子宫切除时，比如妇女患有腺肌病或月经量过多且其他治疗手段无效时，在子宫切除术中同时切除所有可见的内异症病灶。除非有禁忌证，否则在联合手术治疗内异症时，我们会选择进行腹腔镜下的子宫切除手术。 对于考虑子宫切除的患者，应详细讨论以下内容： 1）子宫切除术都包括哪些，以及什么情况下可能需要进行手术； 2）子宫切除可能带来的益处和风险； 3）同时切除卵巢的潜在益处和可能的风险； 4）子宫切除如何影响并改善内异症引起的症状； 5）在手术过程中，应确保切除所有可见的内异症病灶； 6）术后内异症复发的可能性和再次手术的风险； 7）在进行全子宫双卵巢切除术后，使用激素替代治疗可能带来的益处以及潜在的风险。 六 内异症的保育管理 内异症相关生育力低下的管理应当由多学科团队共同参与，包括一位生育专家，并提供相应的生育服务。 对于未侵犯肠管、膀胱或输尿管的内异症，应当采取切除或破坏内异症病灶的方式，并同时进行粘连分解，以提高自然妊娠率。针对有内异症囊肿的患者，应进行腹腔镜下囊肿剥除术，切除囊肿壁，或者选择腹腔镜下引流和局部损毁的方式，这些措施同样有助于提升自然妊娠率。在此过程中，需要充分考虑对卵巢储备的潜在影响，因为引流和局部损毁可能更好地保留卵巢储备。 对于深部内异症（即侵犯肠管、膀胱或输尿管）且尝试妊娠的患者，应详细讨论腹腔镜手术的潜在获益与风险，帮助她们做出知情的决策。讨论的内容应涵盖以下几个方面： 1）深部内异症可能对妊娠结局产生的影响； 2）腹腔镜手术是否有助于改善未来的妊娠结局； 3）若发生并发症，可能对生育能力产生的影响； 4）手术的替代方案； 5）其他可能影响生育能力的因素。 最后，需要强调的是，对于尝试妊娠的内异症患者，不应单独采用激素治疗或激素联合手术治疗，因为这些方法并不能提高自然妊娠率。 译者简介 张伟峰 主任医师，医学博士 擅长治疗：妇科肿瘤、妇科腔镜 2005年毕业于北京大学医学部，2014年赴广州师从南方医科大学南方医院陈春林教授学习妇科手术解剖。长期从事一线工作，临床经验丰富，以妇科肿瘤诊治、妇科内镜手术为主要研究方向，致力于推行妇科肿瘤诊治的规范化与妇科手术的标准化，擅长妇科肿瘤诊治与腹腔镜、宫腔镜等妇科内镜手术。多次受邀参加国内外学术会议交流，发表学术论文三十余篇，其中国际期刊论文8篇，参研课题获得浙江省医药卫生科技奖和全国妇幼科学技术奖三等奖。开展了“改良开放式腹腔镜穿刺法在脐部疤痕患者中的应用”、“改良蘑菇式宫颈锥切术的临床应用”等新技术。 现担任浙江省医学会妇科肿瘤分会委员，浙江省抗癌协会妇科肿瘤分会青年委员，宁波市医学会妇产科分会秘书，美国腹腔镜医师协会会员，宁波大学医学院硕士生导师，宁波市领军与拔尖人才第三层次培养对象，《妇产与遗传》杂志青年编委。
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