妇科急腹症的诊断与处理 北京协和医院妇产科 沈铿 定 义 妇科急腹症：是指因妇科疾病引起的剧烈的急性腹痛。可以是原有疼痛突然加剧，或原无疼痛而突然发生。 常见妇科急腹症 剧烈痛经 宫外孕 卵巢囊肿蒂扭转、破裂 急性盆腔炎 子宫肌瘤嵌顿、变性 病例(1) 38岁,女性.末次月经42天前.不规则出血6天，突然腹痛半天。发现月经过期12天，6天前开始有少量出血，暗红色。今天早上有恶心呕吐，后出现里急后重。4小时前突然出现剧烈腹痛，呈持续性，并伴有心慌。既往月经规律3-4天/30，无痛经。结婚13年，G2P1，宫内避孕器避孕4年。体检:BP90/60，P：1O8/分，T 37.4C,眼睑稍苍白。全腹稍隆起,有明显压痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴（-）少量暗红血,宫颈有明显举痛,子宫正常大小,盆腔左侧内似可及一6CM大小的囊实性包块,表面不清.固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝饱满，未及结节. 直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理? 一、宫外孕 发生在宫腔内膜以外的妊娠称为异位妊娠/宫外孕。 最常见（95%）的部位是输卵管。 宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹症之一。 多发生于育龄女性。 宫外孕 三大症状： 停经：多数病人有停经史，破裂或流产多发生在40-60天 腹痛：下腹坠痛、胀痛；如破裂发生下腹一侧突然出现绞痛、撕裂样痛；内出血多时刻出现上腹痛，全腹痛。 出血：可少量，表现为“月经不规律”；可突然大量出血 宫外孕 查体： 一般状况：痛苦面容、苍白；严重者脉率增快，血压下降，呈休克状态。 腹部澎隆，一侧下腹部压痛明显；腹膜刺激症阳性，内出血多者移动性浊音阳性。 妇科检查：有血，后穹窿饱满，宫颈举痛；子宫小于停经天数，子宫飘浮感；一侧附件区可触及触痛阳性包块。 宫外孕 辅助检查 血色素下降。白细胞可上升。 尿妊娠试验（+），血HCG上升。 BUS：宫内无妊娠囊，宫外一侧可见包块或妊娠囊甚至可见胎心。 后穹窿穿刺抽出不凝血。 （内出血多者腹穿同样可抽出不凝血） 宫外孕 鉴别诊断 急性阑尾炎。 卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体期，多无停经史；妊娠试验阴性，症状较轻，部分可自行缓解。 卵巢囊肿扭转。 急性盆腔炎症。 卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘连，穿刺抽出巧克力样液体。 宫外孕 治疗 保守治疗 期待疗法。 药物治疗：MTX。 手术治疗 卵管开窗。 卵管切除。 病例(2) 18岁,女学生.LMP半月前.突然下腹痛3小时来急诊.3小时前运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重,伴呕吐一次.无腹泻和里急后重.既往月经规律,无痛经,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛.腹水征(-).肛门检查:子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块,表面光滑,但有明显触痛.因患者腹痛较重检查不满意. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理? 二、卵巢囊肿扭转 可发生在任何年龄的女性。 容易发生扭转的肿物： 中等大小， 光滑无粘连，活动度好， 瘤蒂长 不均质而重心偏移。 如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、浆液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿等。 诱因：剧烈活动、骤变。 卵巢囊肿扭转 诊断 突然发生下腹剧痛，可偏向于一侧。 可伴有恶心、呕吐。重者休克。 部分患者的疼痛可随改变而加重或缓解。 查体：一侧附件触及包块，蒂部压痛。 BUS有助于诊断。 卵巢囊肿扭转 鉴别诊断： 子宫肌瘤蒂扭转 急性盆腔炎。 急性阑尾炎。 肠梗阻、泌尿系结石。 内科疾病：急性胃肠炎/胰腺炎。 卵巢囊肿扭转 治疗 病情轻能自行缓解者，可观察/择期手术。 病情重不能缓解者，尽早急诊手术。剔除囊肿，卵巢视情况决定是否保留或者切除。 三、子宫肌瘤变性 症状： 多见于30-50岁女性。 可有月经不规律，量多，经期延长。 可有压迫症状：尿频、尿潴留、腰痛、便秘。 可伴有不孕、贫血。 妊娠合并子宫肌留容易发生变性。红色变性最多见。 下腹正中部位疼痛。 子宫肌瘤变性 诊断： 子宫不均匀增大、质硬（部分可变软）、外形不规则。或在子宫一侧触及包块，与子宫分不开。 子宫触痛。 BUS：可见子宫肌瘤，瘤体回声不均，可出现液性暗区。 血白细胞上升。 子宫肌瘤变性 治疗 妊娠期间：对症抗炎保守治疗。 非孕期：急诊手术/对症治疗症状好转后择期手术。 病例(3) 58岁,女性.绝经6年.腹涨腹痛半月,发现盆腔包块5天.半月前患者感到腹涨,并发现腹部逐渐隆起,偶有隐痛,但可缓解.曾去医院就诊,B超检查发现少量腹水和盆腔包块. 发病后无恶心呕吐,腹泻和里急后重.绝经6年,无绝经后出血,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显压痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴(-),子宫小,盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块,表面结节感,固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝可及结节.直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理? Causes of pelvic masses 先天性(Congenital) 生理性(Physiological) 病理性(Pathological) 盆腔包块的形成 盆腔脏器组织的异常增生， 盆腔和盆腔脏器的互相粘连， 体液的异常聚集。 妇科急腹症多伴有盆腔包块 盆腔包块的来源 盆腔包块可来自下列4个器官系统 生殖系统(卵巢,输卵管,子宫) 泌尿系统(膀胱,输尿管,肾脏) 胃肠系统(结肠,小肠) 腹膜后(脂肪,神经,淋巴) 生殖系统导致盆腔包块的原因 来源于子宫的盆腔包块 妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫肌腺症 宫腔积血 宫腔积脓 子宫內膜癌 子宫肉瘤 生殖系统导致盆腔包块的原因 来源于输卵管的盆腔包块 输卵管积水或积脓 输卵管/卵巢脓肿 慢性PID/粘连性包块 输卵管妊娠 副卵巢囊肿 输卵管癌 生殖系统导致盆腔包块的原因 来源于卵巢的盆腔包块 (一) 功能性卵巢包块 滤泡囊肿 黄体囊肿 妊娠黄素化囊肿 生殖系统导致盆腔包块的原因 来源于卵巢的盆腔包块 (二) 非肿瘤,非功能性卵巢包块 子宫内膜异位囊肿 多囊卵巢 卵巢妊娠 生殖系统导致盆腔包块的原因 来源于卵巢的盆腔包块 (三) 卵巢肿瘤 上皮性肿瘤 生殖细胞肿瘤 性索间质肿瘤 转移性肿瘤 盆腔包块的诊断要点 病史 症状、时间及发展和变化。 月经史、婚育史、孕产史。 既往疾病及手术史。 查体 全身体检、 腹部检查、 妇科检查。 盆腔包块的诊断要点 辅助检查 定性诊断 定位诊断 辅助诊断 肿瘤标记 (A-FP, HCG, CA125, CEA) 影象学检查(USG, CT, MRI, PET) 细胞学检查(腹水细胞学, FNA) 内窥镜检查(腹腔镜,胃镜,结肠镜) 剖腹探查 定性诊断 良性 恶性 侧别 单侧 双侧 性质 囊性 实性 活动度 活动 固定 边界 规则 不规则 腹水 无 有 POD结节 无 有 生长速度 慢 快 ___________________________________ 定位诊断 1.子宫与卵巢包块的鉴别 2.盆腔粘连性包块 子宫内膜异位囊肿 盆腔炎性包块 卵巢或输卵管恶性肿瘤 陈旧性宫外孕 3.其它不活动的盆腔包块 腹膜后肿瘤 阔韧带肌瘤 * 中国妇产科资料网 * 中国妇产科资料网 * 中国妇产科资料网
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